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연간 환자가 부담한 본인부담액이 연도별 상한액 기준을 초과할 경우 초과분을 가입자에게 환급하는 제도 (소득수준에 따라 7단계 차등 적용)
적용기간은 2021.1.1~ 2021.12.13(진료일 기준)
따로 신청할 필요는 없고, 병원에서 공단으로 직접 청구하여 지급 받게 됩니다.
본이부담상한액이 결정되기 전이면 2021년 최고상한액인 584만원까지는 병원비를 내야 하고 이후 소득에 따른 본인부담상한액 분위가 결정되면 차액을 정산해 지급합니다.
예를들어 7분위라면 본인부담상한액이 282만원이되는데 초과로 낸 584만원과의 차액 302만원을 공단에서 지급받을 수 있다는 얘기 입니다.
단, 요양병원 환자의 경우 모든 요양기관에서 발생한 본인부담금을 합산 후 최고상한액을 초과한 경우 청구 합니다.
이러한 프로세스는 환자 본인에게 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 받아 보실 수 있습니다.
입원
총진료비의 20%
외래
상급종합병원
진찰료 총액 + 나머지 진료비의 60% (임신부 외래진료의 경우에는 요양급여비용 총액의 40/100)
종합병원
요양급여비용 총액의 45% (읍, 면지역, 임신부 외래진료의 경우에는 30/100), 50% (동지역, 임신부 외래진료의 경우에는 30/100)
병원
요양급여비용 총액의 35% (읍, 면지역, 임신부 외래진료의 경우에는 20/100), 40% (동지역, 임신부 외래진료의 경우에는 20/100)
의원
요양급여비용 총액의 30% (임신부의 외래진료의 경우에는 10/100)
단, 65세 이상인 경우 (의약분업 실시 지역)
요양급여비용 총액이 25,000원 초과인 경우, 요양급여비용 총액의 30% 부담
요양급여비용 총액이 20,000원 초과~ 25,000원 이하인 경우, 요양급여비용 총액의 20% 부담
요양급여비용 총액이 15,000원 초과~ 20,000원 이하인 경우, 요양급여비용 총액의 10% 부담
요양급여비용 총액이 15,000원 이하인 경우, 1,500원 부담
보건소, 보건지소, 보건진료소
요양급여비용이 12,000원 초과 시 총액의 30%
요양급여비용이 12,000원 이하 시 정액제 적용
약국
요양급여비용 총액의 30%
단, 65세 이상인 경우 (처방전에 의한 의약품조제시)
요양급여비용 총액이 12,000원 초과인 경우, 요양급여비용 총액의 30% 부담
요양급여비용 총액이 10,000원 초과~12,000원 이하인 경우, 요양급여비용 총액의 20% 부담
요양급여비용 총액이 10,000원 이하인 경우, 1,000원 부담
경증질환
경증질환(100개)으로 대형병원 외래 진료 시 처방약제비 본인부담률 차등적용(2011.10.01. (52개 질환 시행) → 2018.11.01. (100개 질환 확대))
감기 등 경증질환(100개)으로 외래진료 후 약국 요양급여비용 본인부담률은 상급종합병원 30% → 50%, 종합병원 30% → 40% (경증 질환 100종은 고시)
경증질환(100개) 처방약제비 본인부담 차등적용은 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료 시 발급된 원외처방에 의한 약국 조제 시에만 적용하며, 입원환자나 의약분업예외환자에 대해서는 적용하지 않음
6세 미만 아동인 경우
외래 : 성인 본인부담률의 70% 적용
단, 보건소·보건지소·본인진료소 정액제 및 약국 직접조제는 경감 대상이 아님
15세 이하 아동인 경우
입원 : 요양급여비용 총액의 5% 부담(2017.10.01.~)
산정특례 대상자
암 · 희귀 · 중증난치질환 등록자
등록일부터 5년간 암은 총진료비의 5%, 희귀·중증난치질환은 총진료비의 10%
뇌혈관질환자 및 심장질환자
산정특례 적용 기준에 해당하는 경우 최대 30일 동안 총진료비의 5%
복잡선천성 심기형질환자 또는 심장이식술은 받은 경우 최대 60일 적용
결핵 등록자
결핵 치료기간 동안 총진료비의 0%
중증화상 등록자
등록일로부터 1년간 총진료비의 5%
중증외상
손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 동안 총진료비의 5%
본인부담상한제
연간 환자가 부담한 본인부담액이 연도별 상한액 기준을 초과할 경우 초과분을 가입자에게 환급하는 제도 (소득수준에 따라 7단계 차등 적용)
본인부담액상한제 (국민건강보험법 시행령 제 19조)
본인부담액상한제란?
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외
본인부담상한액 기준 (사진 참조)
적용방법은?
사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2020년 기준 582만원(2019년 580만원)을 넘는 경우 환자는 582만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020.1.1.부터 요양병원 사전급여 적용 제외
사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
본인부담사후환급 적용예시
예시1) 가입자가 2016.1.1~12.31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이상)
770만원(본인부담금) - 211만원(본인부담상한액) = 559만원(사후환급금)
예시2) 가입자가 2014.1.1. ~ 12. 31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 미만)
550만원(본인부담금) － 81만원(본인부담상한액) = 469만원(사후환급금)
신청방법
공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다. 단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.
인터넷 접수방법 : 국민건강보험공단 홈페이지 > 민원신청(사이버민원센터) > 미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청
문의
지사전화번호 안내 : 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 국민건강보험공단 홈페이지
적용제외 및 환수대상
건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료,
선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며,
진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구,
국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.
